Entiendo que las modalidades de tratamiento realizadas en la ESATM Student Clinic pueden incluir, pero no se limitan a:

Acupuntura [que significa la práctica de la medicina oriental basada en las teorías médicas orientales tradicionales, incluyendo pero no limitado a la estimulación de un determinado punto o puntos cerca de la superficie del cuerpo mediante la inserción de agujas para prevenir o normalizar las funciones fisiológicas, incluyendo el control del dolor, para el tratamiento de enfermedades o disfunciones del cuerpo oriental e incluye las técnicas de electro-acupuntura, estimulación mecánica, terapias axitivas

Entiendo que la acupuntura es un método generalmente seguro de tratamiento con pocos, pero algunos posibles efectos secundarios. Los riesgos potenciales de la acupuntura son: dolor leve o malestar en el sitio de inserción de agujas, infección, moretones, entumecimiento en el sitio de inserción de agujas, debilidad, mareos, desmayos, náuseas y la posible exacerbación de los sistemas problemáticos existentes antes del tratamiento de acupuntura. Los riesgos inusuales e infrecuentes pero posibles de la acupuntura incluyen aborto espontáneo, daño nervioso y punción de órganos, incluyendo neumotórax (puntura del pulmón). Las quemaduras y/o cicatrización son un riesgo potencial de moxibustión u otras terapias de calor. Entiendo que mientras los principales riesgos se describen en este documento que pueden ocurrir otros posibles efectos secundarios o riesgos.

PREGNANCY: Entiendo que las hierbas y suplementos nutricionales [principalmente derivados de fuentes vegetales, animales y minerales] que pueden ser recomendados y son tradicionalmente considerados seguros, aunque algunos pueden ser tóxicos en grandes dosis. Entiendo que algunas hierbas pueden ser inadecuadas durante el embarazo o que las hierbas y/o el tratamiento de la acupuntura pueden ser limitadas o denegadas durante el embarazo. Por lo tanto, notificaré al ESATM Student Clinic, supervisor clínico y pasantes si hay alguna posibilidad de que esté o esté embarazada. Entiendo que los posibles efectos secundarios al tomar hierbas pueden incluir, pero no se limitan a: gas y hinchazón, malestar epigástrico o abdominal, dolor estomacal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, erupciones cutáneas y/o picazón, dolor de cabeza, y hormigueo de la lengua.

Entiendo la importancia de proporcionar un historial de salud actual y/o actualizado que incluya la notificación de pasantes de cualquier cambio en los siguientes: medicamentos recetados, medicamentos de venta libre, hierbas, suplementos nutricionales, etc., que podría estar tomando o que me han recetado externamente a la clínica de estudiantes ESATM.

Entiendo que las hierbas necesitan ser preparadas, consumidas y/o aplicadas tópicamente según instrucciones. Entiendo que algunas hierbas pueden tener un aroma o sabor desagradable. Entiendo que si mi condición iba a cambiar [que de repente cogí un resfriado o tenía fiebre] a algo que era diferente de la cuestión para la cual me recetaron la formulación, que debería dejar de tomar la preparación y contactar con la clínica para programar otra cita para reevaluación de mi condición actual. Informaré inmediatamente a un miembro del personal de la clínica de cualquier efecto antianticipado o desagradable asociado al consumo de hierbas.

En apoyo de la función educativa e didáctica de la ESATM Student Clinic, entiendo que los detalles de mi caso pueden ser utilizados para la enseñanza o para fines de investigación. La publicación de cualquier artículo o documento de investigación no incluirá ninguna información de identificación.

Soy consciente de que la clínica de estudiantes de ESATM acepta tarjetas de crédito y débito, cheques y efectivo como pago por tratamiento prestado. Soy consciente y comprendo que la Clínica Interna de la Escuela Oriental de Acupuntura y Medicina Tradicional no acepta el reembolso del seguro como forma de pago y NO proporcionará Códigos Diagnósticos (códigos CID-9), Códigos de Procedimiento (códigos CPT), o Practitioner EIN, Identificación Fiscal, NPI, o Números de Licencia para reclamaciones de seguro. Cualquier paciente tiene derecho a recibir un recibo al pago.

It is confirmed that I have had an opportunity to ask questions. It is my intention that this consent form functions to cover the entire course of treatment for any present and future condition/s for which I may seek treatment from the Intern Clinic of the Eastern School of Acupuncture and Traditional Medicine. “I therefore render my consent to the above practices and acknowledge that I understand the aforementioned policies and procedures."