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Bouvet Island
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Islas Caimán
República Centroafricana
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Isla de Navidad
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Congo, República Democrática del Congo
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Costa Rica
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Curaçao
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Czechia
Côte d'Ivoire
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República Dominicana
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El Salvador
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Estonia
Eswatini
Etiopía
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Islas Feroe
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Territorios del Sur
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Gambia
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Alemania
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Guyana
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Heard Island y McDonald Islands
Santa Sede
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Kazajstán
Kenya
Kiribati
Corea, República Popular Democrática de
Corea, República de Corea
Kuwait
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República Democrática Popular Lao
Letonia
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Lesotho
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macao
Madagascar
Malawi
Malasia
Maldivas
Malí
Malta
Islas Marshall
Martinica
Mauritania
Mauricio
Mayotte
México
Micronesia
Moldova
Mónaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Marruecos
Mozambique
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Namibia
Nauru
Nepal
Países Bajos
Nueva Caledonia
Nueva Zelandia
Nicaragua
Níger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia
Islas Marianas del Norte
Noruega
Omán
Pakistán
Palau
Palestina, Estado de
Panamá
Papua Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Philippines
Pitcairn
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Rumania
Russian Federation
Rwanda
Reunión
Saint Barthélemy
Santa Elena, Ascensión y Tristán da Cunha
Saint Kitts y Nevis
Santa Lucía
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
San Vicente y las Granadinas
Samoa
San Marino
Santo Tomé y Príncipe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Sint Maarten
Eslovaquia
Eslovenia
Islas Salomón
Somalia
Sudáfrica
Georgia del Sur y las Islas Sandwich del Sur
Sudán del Sur
España
Sri Lanka
Sudán
Suriname
Svalbard y Jan Mayen
Suecia
Suiza
República Árabe Siria
Taiwán
Tayikistán
República Unida de Tanzanía
Tailandia
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tabago
Túnez
Turkmenistán
Islas Turcas y Caicos
Tuvalu
Türkiye
Islas Menores de los Estados Unidos
Uganda
Ucrania
Emiratos Árabes Unidos
Reino Unido
Estados Unidos
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes, Estados Unidos
Wallis y Futuna
Sáhara Occidental
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Islas Åland
País
Nombre del contacto de emergencia
*
Primera
Último
Teléfono de contacto de emergencia
*
Nombre del médico
*
Primera
Último
Teléfono médico
*
Diagnóstico del Médico
Alergias (ambientales, alimentos, medicamentos)
¿Alguna vez has tenido acupuntura antes?
*
Sí.
No
¿Cuál es el problema que te trajo aquí hoy?
*
¿Estás sufriendo?
*
Sí.
No
¿Cuándo apareció este problema?
*
¿El problema se mueve alguna vez?
*
Por ejemplo, dolor o espasmos que ocurren en diferentes articulaciones o músculos en diferentes momentos
Sí.
No
¿Es constante o viene y va?
*
¿Ha habido algo que alguna vez haya podido cambiar tu problema de alguna manera?
*
Sí.
No
Por favor, describa qué cambió su problema
¿Alguna vez has experimentado mareos?
*
Sí.
No
¿Tiene antecedentes de dolor crónico?
*
Sí.
No
¿Qué número mejor describe tu dolor?
0 None
1 mild
2 Mild
3 Mild
4 Moderado
5 Moderado
6 Moderado
7 Severe
8 Severe
9 Severe
10 Sever
¿Cuál es la frecuencia del dolor?
Continua
Intermitente
¿Su enfermedad está afectada por cambios estacionales? Sírvase describir.
¿Qué hace mejor tu dolor? Por favor, compruebe todo lo que aplica.
*
Calor
Cold
Presión
Masaje
Movimiento
Descanso
Otros
Por favor elija las áreas de dolor
Head/Neck
Chest/Breast
Brazo izquierdo
Brazo derecho
Parte superior
Retroceder
Stomach
Cadera izquierda
Cadera derecha
Female Groin Area
Male Groin Area
Alto izquierdo
Alto derecho
Knee izquierdo
Cuchillo derecho
Calf izquierdo
Calf derecho
Tobillo izquierdo
Tobillo derecho
Pie izquierdo
Pie derecho
¿Hay otros problemas que le gustaría abordar?
¿Has comido hoy?
*
Sí.
No
¿A qué hora fue tu última comida?
Horas
:
Minutos
AM
PM
AM/PM
Horas por noche que duermes
*
¿Te despiertas con frecuencia?
*
Sí.
No
¿Cuándo despiertas con frecuencia?
¿Tienes problemas para dormir?
*
Sí.
No
¿Te despiertas temprano y no puedes volver a dormir?
*
Sí.
No
¿Has fumado alguna vez?
*
Sí.
No
¿Todavía fumas?
*
Sí.
No
¿Cuándo dejaste de fumar cigarrillos?
¿Cuántos cigarrillos fumas diariamente?
¿Bebes alcohol?
*
Sí.
No
¿Cuántos vasos de alcohol por semana?
¿Usted experimenta regularmente dolor abdominal?
*
Sí.
No
¿Qué hace mejor tu dolor abdominal? Por favor, compruebe todo lo que aplica.
Calor
Cold
Comer
No comer
Movimiento
Descanso
Masaje
Otros
¿Tienes alguna dificultad emocional? Por favor, compruebe todo lo que aplica.
*
No
Ansiedad
Depresión
Mania
Mood Swings
Trastorno afectivo estacional
¿Cómo calificaría su capacidad para concentrar/mantener el pensamiento centrado, y tener claridad de pensamiento?
*
Bien.
Excelente
Feria
Pobre
¿Cómo calificarías tu apetito?
*
Excesivo
Bien.
Feria
Pobre
¿Quieres dulces?
*
Sí.
No
¿Quieres otros alimentos? ¿Qué tipo?
Describir sus hábitos intestinales
*
Recursos ordinarios
Estreñimiento
Diarrea
¿Cuántas veces al día mueves los intestinos?
*
¿La diarrea ocurre temprano en la mañana cuando te despiertas?
Sí.
No
¿Cuántos episodios de diarrea tienes por día?
Después del estreñimiento, ¿te sientes mejor o peor después de mover los intestinos?
Mejor
Peor
¿Cuántos días pasan antes de mover los intestinos después del estreñimiento?
¿Cuántas veces al día orinas por día?
*
Color de Urine
*
Despejado
Pale Amarillo
Amarillo oscuro
Volumen de Urine
*
Scant
Normal
Abundante
¿A menudo tienes sed?
*
Sí.
No
¿Qué temperatura prefieres tus bebidas? Por favor, compruebe una opción.
*
Cold
Temperatura de la habitación
Warm
¿A menudo sientes frío?
*
Sí.
No
¿Dónde te sientes frío en tu cuerpo?
Tumbas
Manos
Piezas
Entire Body
¿Has extirpado los ganglios linfáticos?
*
Sí.
No
Por favor detalle la extirpación de los ganglios linfáticos
¿Tiene alguna enfermedad infecciosa?
*
Sí.
No
Por favor detalle las enfermedades infecciosas
Describa el grado al que suda
*
Muy poco
Promedio
Excesivo
¿Sudas por la noche?
*
Sí.
No
¿Hace ejercicio?
*
Sí.
No
¿Con qué frecuencia haces ejercicio?
¿Qué tipo de ejercicio?
¿Cómo valorarías tu nivel de energía?
*
Excelente
Bien.
Feria
Pobre
¿Tiene antecedentes de abuso de drogas?
*
Sí.
No
Número de porciones vegetales comidas diariamente
*
Introduzca un número desde
1
a
12
.
Número de porciones de productos de carne comidos diariamente
*
Introduzca un número desde
1
a
12
.
Número de porciones enteras de productos de grano comidos diariamente
*
Introduzca un número desde
1
a
12
.
Número de cafeína que contiene productos comidos diariamente
*
Introduzca un número desde
1
a
12
.
Por favor, enumera cualquier medicamento, vitamina y suplementos que tome actualmente
*
Por favor incluya la fecha más Dosificación, Ruta, Frecuencia
¿Ha tenido alguna cirugía/hospitalización? Si es así, ¿qué tipo de cirugía/procedimiento y cuándo lo hizo?
Su historia de la enfermedad significativa
*
Por favor incluya todos los accidentes pasados, enfermedades infantiles y la fecha en que se produjeron.
Hermanamiento(s) Historia de la enfermedad significativa
*
Por favor incluya todos los accidentes pasados, enfermedades infantiles y la fecha en que se produjeron.
Historia de la madre de la enfermedad significativa
*
Historia de la enfermedad significativa del padre
*
Maternal Grandmother/Grandfather History of Significant Illness
*
Abuela paternal/abuelo Historia de la enfermedad significativa
*
Mujeres
¿Hay alguna posibilidad de que estés embarazada?
*
Sí.
No
Describir sus ciclos menstruales
*
Recursos ordinarios
Irregular
Principios
Tarde
¿Cuántos días tiene su ciclo desde el primer día de sangrado hasta el último día antes del próximo período?
*
Introduzca un número desde
1
a
12
.
Edad de Menarche (primer ciclo menstrual):
*
Introduzca un número desde
1
a
24
.
¿Cuántos días dura tu período?
*
Introduzca un número desde
1
a
12
.
Describa su flujo menstrual
*
Pesado
Normal
Luz
Es la sangre
*
Normal
Purplish
Oscuro
Luz
¿Tu sangre menstrual contiene coágulos?
*
Sí.
No
¿De qué color son los coágulos?
*
Rojo brillante
Oscuro en color
¿Son más de un cuarto?
*
Sí.
No
¿Tienes secreción vaginal?
*
Despejado
Blanco y grueso
Amarillo y grueso
¿Tienes picazón o dolor de la vagina?
*
Sí.
No
Si generalmente experimenta oscilaciones de humor, utilice las opciones a continuación para describir cómo están alrededor del tiempo de sus menses.
*
Mejor
Peor
Igual.
No aplicable
¿Tiene síntomas que sólo aparecen antes de su período?
*
Sí.
No
¿Cuáles son sus síntomas?
Seleccione todos
Breasts dolorido
Mood Swings
Dolores de cabeza
Bloating
La ira
Tristeza
Otros
Número de embarazos
Número de abortos
Número de abortos
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